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犬の粘液腫性僧帽弁疾患

犬の粘液腫性僧帽弁疾患 について

犬の粘液腫性僧帽弁疾患の診断と治療に関するACVIMコンセンサスガイドライン

1, ✉ ,1 ,1, 2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9
ACVIM 心臓病専門コンセンサス パネルによって発行されたこのレポートは、2009 年に最初に発行された犬の粘液腫性僧帽弁疾患 (MMVD、心内膜症および変性または慢性弁膜症とも呼ばれる) の診断と治療に関するガイドラインを改訂するものです。診断、および内科、外科、食事療法の推奨事項が更新されました。これらの推奨事項の強さは、診断と治療の決定を裏付ける利用可能な証拠の量と質の両方に基づいています。心不全の臨床兆候が現れる前の MMVD の管理は、2009 年のガイドラインと比較して大幅に変更されており、進行した心不全と肺高血圧症を診断および治療するための新しい戦略がレビューされています。

キーワード:犬、うっ血性心不全、エビデンスに基づく治療、僧帽弁

1. はじめに

委員会は、アメリカ心臓協会から採用した以下の方式を採用し、これらのガイドラインの推奨事項の強さを評価しました。各推奨事項には、推奨事項の根拠となった証拠の質を独立して評価する 2 番目の用語とともに、推奨クラスの指定が表示されます。

2. 勧告の分類

クラス I の推奨は強力であり、推奨される処置はほとんどの患者にとってリスクを上回り、明確な利益をもたらすと思われるという委員会の確信を反映しています。

クラス I の推奨事項は、「利点 >>> リスク」と要約できます。

クラス IIa の推奨事項は中程度に強力であり、推奨される措置はほとんどの患者に利益をもたらし、おそらくほとんどの患者に対するリスクを上回るという委員会の考えを反映しています。

クラス IIa の推奨事項は、「利益 >> リスク」と要約できます。

クラス IIb の推奨事項は弱く、推奨される処置が一部の患者に利益をもたらす可能性があり、ほとんどの患者では提案された処置を実施するリスクを上回る可能性があるという考えを反映しています。

クラス IIb の推奨事項は、「利益 > リスク」と要約できます。

クラス IIIは、提案されたアクションの潜在的なリスクと利点が本質的に同等であり、ほとんどの状況ではこれらのアクションを追求すべきではないとパネルが判断した場合の推奨事項を説明するために使用されます。

クラス III の推奨事項は、「利益 = リスク」と要約できます。

クラス IV の推奨事項は、提案された処置がほとんどの患者にとって利益よりも害をもたらす可能性が高いという委員会の考えを示しており、クラス IV は、ほとんどの状況下では禁忌であると委員会が考える処置を指定します。

クラス IV の推奨事項は、「リスク >> 利益」と要約できます。

推奨の分類と、その推奨の根拠となった証拠レベル (LOE) は、パネルによって個別に決定されました (つまり、どのクラスの推奨もどの LOE とも組み合わせることができます)。

委員会は、今後の証拠によってこれらの推奨事項の強さや、推奨事項の根拠となる証拠の質が変わる可能性があることを認識しています。ガイドラインで取り上げられている多くの重要な臨床上の疑問は、臨床試験ではまだ十分に解決されていません。委員会は、入手可能な証拠以上の証拠に基づいて強い推奨を行っていることがあります。したがって、証拠が弱い、または証拠がまったくないからといって、必ずしも弱い推奨になるわけではありません。ランダム化臨床試験の証拠が入手できない場合でも、特定の検査または治療が有用であるという明確な臨床的コンセンサスが存在する場合があります。

3. 証拠のレベル

臨床的意思決定を支える科学的証拠の質を評価する方法は進化しています。委員会は、以下に概説するように、アメリカ心臓協会と獣医緊急集中治療RECOVERの証拠格付け基準を組み合わせたものを使用することを選択しまし

3.1. 強い

高品質のエビデンスは、1 件以上のランダム化比較試験、または高品質の観察研究またはその他の中程度の質の試験によって裏付けられた中程度の質のランダム化比較試験から得られます。これらの前向き臨床研究は犬で実施され、被験者を介入群または対照群にランダムに割り当てたか、ランダム化せずに同時対照（実験被験者と同時に募集された対照）を使用しました。自然発症した僧帽弁疾患の犬を対象とした前向きに登録された対照観察臨床研究からも強力なエビデンスが得られていた可能性があります。これらの研究では臨床的に関連性のある質問が提示され、十分な検出力があると考えられ、どのグループでも追跡対象者の過度の喪失は発生せず、明確で統計的に有効な結果が得られました。

3.2. 中程度

中程度の質のエビデンスは、適切に設計され、適切に実施された 1 件以上の非ランダム化研究、観察研究、またはレジストリ研究、あるいはそのような研究のメタアナリシスから得られたものです。パネルによって「中程度」と評価されたエビデンスは、犬を対象とした対照群による後ろ向き研究（つまり、僧帽弁疾患の犬（または適切な対照群）を過去の期間から選択した研究）から得られたものです。中程度のエビデンスは、実験犬で実施された盲検化された対照研究から得られた可能性もあります。

3.3. 弱い

弱い質のエビデンスは、デザインや実施に限界があるが、臨床的粘液腫性僧帽弁疾患（MMVD）の犬で実施されたランダム化または非ランダム化の観察研究または登録研究、または研究用犬で実施された生理学的、メカニズム的、または実験的研究から得られたものです。パネルによって「弱い」と評価されたエビデンスは、僧帽弁疾患の犬での対照のない臨床症例報告または症例シリーズ、およびMMVDの犬では実施されていない実験的または臨床的研究から得られたものです。これらには、他の種の僧帽弁疾患の実験モデル、および自然発生的な僧帽弁疾患に関するヒトでの高品質な研究（メタアナリシス、ランダム化比較試験、観察研究を含む同時対照を用いた臨床研究など）が含まれます。

3.4. 専門家の意見

臨床経験、常識、または犬以外の種で実施された生理学的またはメカニズム的研究に基づく専門家の意見は、最も弱い LOE と見なされます。

4. MMVDの発生率、病理、病因

一次医療獣医診療所に診察される犬の約 10% が心臓病を患っていると推定されており、MMVD は世界の多くの地域で最も一般的な犬の心臓病であり、北米の獣医診療所で診察される犬の心臓病症例の約 75% を占めています。

MMVD の病理は比較的最近になって再検討され、この疾患の遺伝学および病態生理学の理解がいくらか進歩したことが報告されている。4 、少なくとも 30% では右房室 (三尖弁) も侵されている。6疾患は、雄の方が雌より約 1.5 倍多くみられる。有病率は小型犬 (20 kg 未満) でも高いが、大型犬もときおり罹患し、大型犬はより明らかな心筋機能不全を伴うより速い疾患進行を経験することが多く、予後はより慎重である。7 小型犬では、この疾患は一般にゆっくり進行するが、予測ないこともある。ほとんどの犬は、心不全の臨床発症の何年も前に、僧帽弁逆流の認識可能な雑音の発症を経験し・キング・チャールズ・スパニエルは比較的若い年齢でMMVDを発症する傾向があることが知られていますが、心不全への病気の進行の経過は他の小型犬と著しく異なるようには見えません

MMVD の原因は不明ですが、一部の犬種では遺伝的要素が見られ、、他の犬種でも重症度に遺伝的要素がある可能性があります。この疾患は、弁装置 (弁尖および腱索を含む) の細胞成分および細胞間マトリックスの変化を特徴とします。11 、を特徴とします。細胞外マトリックスの調節不全がこれらの変化の中心であると考えられます。弁間質細胞は、おそらくマイクロサテライトリボ核酸による転写後調節により、活性化線維芽細胞の特性を獲得し、活性化線維芽細胞はマトリックスメタロプロテアーゼなどのタンパク質分解酵素を増加させ、コラーゲンとエラスチンを非活性化弁間質細胞が生成するよりもします

内皮細胞の変化と内皮下肥厚も起こりますが、16、17、18の変化によって MMVD の犬が動脈血栓塞栓症や感染性心内膜炎のリスクが高まることはないようです。僧帽弁逸脱は粘液腫性弁変性のある犬によく見られる所見で、一部の犬種では MMVD の顕著な心エコー図所見となります。10、19、20弁の増加し、心室リモデリング (心房と心室両方の偏心性肥大、および細胞間マトリックスの変化) を引き起こし、最終的に心室機能不全に至ります。

罹患犬の弁にある線維芽細胞膜上のミトゲン受容体（セロトニン、エンドセリン、またはアンジオテンシン受容体のいずれかのサブタイプ）の数の異常または種類の異常が、後天性弁病変の病態生理学において役割を果たしているという仮説が立てられている。21,22,23全身局所性の代謝、神経ホルモン、または炎症性メディエーター（例、内因性、炎症性サイトカイン）も、弁病変の進行、または長期にわたる血行動態上重要な弁逆流を伴うその後の心筋リモデリングおよび心室機能不全に影響を及ぼす可能性がある。これらの因子の相互作用、および僧帽弁輪の形状の変化と機械的ストレスが MMVD の病因と進行に与える影響は、完全には解明されていない。​​​

小型犬では、年齢とともに MMVD の有病率が著しく増加し、13 歳までに最大 85% の犬で弁病変の証拠が見られます。25に MMVD の病変が存在するからといって、必ずしも臨床的に重要な弁逆流や心不全の兆候を呈する犬であるとは限りません。個体の弁膜疾患の進行速度と、晩年に発生し、しばしば致命的となるその他の一般的な病状との比較によって、臨床兆候がない状態で MMVD が存在することが、罹患した犬の生涯に影響を与える場合と、影響を与えない場合があります。

年齢、進行性の心臓拡大（左心房と左心室）、心室中隔 E 波血流速度の上昇、血清中の N 末端プロ B 型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）濃度の上昇、および安静時心拍数の増加は、MMVD の進行速度を少なくとも中程度に予測し、切迫した心不全のリスクがある犬を特定するのに役立つことが明らかになっています。26、27、28、29心エコー図のの変化率によっても、心不全または心臓原因による死亡のリスクが高まっている動物を特定できる場合があります。30、31、真に予測的な（感度と特異度）リスク層別化スキームの開発には、さらなる改良が必要です。

5. 心臓病と心不全の分類

心臓病という用語は、心臓病理学（この場合は僧帽弁の粘液腫性変性変化）と同義で使用されています。心臓病は、その性質、進行速度、患者の年齢と状態に応じて、心不全につながる場合とつながらない場合があります。「心不全」という用語は、心機能障害によって引き起こされる臨床徴候を指します。心不全は、静脈圧が非常に高く上昇して肺または体腔に体液が蓄積する（うっ血性心不全 [CHF]、心臓が静脈を適切に排出できないため「逆行性心不全」と呼ばれることもあります）、または心臓のポンプ機能が損なわれ、正常または上昇した静脈圧に直面しても運動中または安静時のいずれでも身体のニーズを満たすことができない（「順行性心不全」と呼ばれることもあります）など、心臓機能に影響を及ぼす心臓病によって引き起こされます。

2009 年、コンセンサス パネルは心臓病と心不全のステージング システムを採用し、形態学的変化と臨床徴候の重症度を各ステージの適切な治療に結び付けようとしました。32アプローチによると、病気の進行が矯正治療 (手術など) によって変化しない限り、患者は 1 つのステージから次のステージに進むことが予想されます。MMVD の犬に適用されたこのステージング システムは依然として有用ですが、最近の臨床試験の結果により、適切な治療上の意思決定を容易にするためにステージ B の犬に対するより厳密な臨床評価が必要になっています。

MMVD のこのステージング システムは、心臓病と心不全の 4 つの基本的なステージを説明します。

  • ステージ A は、心臓病を発症するリスクが高いものの、現時点では心臓の構造的障害が特定されていない犬 (例: キャバリア キング チャールズ スパニエルや、心雑音のないその他の素因のある犬種) を特定します。

  • ステージ B は、構造的心疾患 (例: 典型的な僧帽弁逆流の雑音があり、典型的な弁病変を伴う) があるが、心不全による臨床症状を一度も発症したことのない犬を指します。2009 年の推奨事項からの変更点として、より進行した心臓の形態学的変化 (以下に概説) を伴うステージ B の患者のサブセットでは、心不全の臨床症状の発現を遅らせる治療を開始することが現在では強力な証拠によって支持されています。

    • ステージ B1 は、 MMVD に反応して心臓リモデリングのレントゲン写真や心エコー写真で証拠がない無症状の犬、およびリモデリングの変化は存在するが、治療開始が必要であると判断するために使用されている現在の臨床試験基準を満たすほど重篤ではない犬を指します (以下の具体的な基準を参照)。
    • ステージ B2 は、より進行した僧帽弁逆流症を有する無症状の犬を指します。この逆流症は血行動態的に重篤で、長期間にわたり左房および左室拡大のレントゲン写真および心エコー写真の所見を引き起こしており、心不全の発症を遅らせるための薬物治療を開始することで明らかに利益が得られる犬を特定するための臨床試験基準を満たしています (具体的な基準については以下に詳述)。
  • ステージ C は、 MMVD による心不全の臨床症状が現在または過去に現れた犬を指します。急性心不全で入院治療が必要な犬と、心不全を外来で治療できる犬では治療に重要な違いがあるため、これらの問題は委員会で別々に取り上げられています。初めて心不全を呈した犬の中には、積極的な治療 (後負荷軽減剤の追加や一時的な人工呼吸器の使用など) を必要とする重篤な臨床症状を示す犬がいる場合があることに留意することが重要です。こうした治療は、通常は標準治療に反応しない患者にのみ行われます (以下のステージ D を参照)。
  • ステージ D は、心不全の臨床症状が標準治療（このコンセンサス声明で後ほど定義）に反応しない末期 MMVD の犬を指します。このような患者は、病気を臨床的に快適に過ごすために高度または専門的な治療戦略を必要とし、ある時点で弁の外科的修復なしでは治療努力が無駄になります。ステージ C と同様に、パネルは、急性の病院ベースの治療を必要とするステージ D の犬と、外来で管理できる犬を区別しています。

このステージング システムは、MMVD による心不全の発症には既知のリスク要因と構造上の前提条件があることを強調しています。したがって、この分類システムは、次の点に役立つように設計されています。

  • リスクがあるとわかっている犬におけるMMVDの存在を検査するスクリーニングプログラムの開発。
  • （現在および将来的に）疾患の発症または進行のリスクを低下させる可能性のある介入を実施すること。
  • MMVD に罹患している無症状の犬を、原位癌と同様に病気の早期段階で特定し、慢性疾患患者としてより効果的に医学的に管理したり、場合によっては外科的に治療したりできるようにします。
  • MMVDの症状のある犬を特定し、これらの患者を慢性疾患患者として医学的に管理したり、場合によっては外科的に治療したりできるようにする。
  • 従来の治療では治らない、MMVD による進行性心不全の症状のある犬を特定します。これらの患者には、手術、あるいは緩和ケアやホスピス型の終末期ケアを含む積極的または新しい治療戦略が必要です。

6. MMVDの診断と治療のガイドライン

6.1. ステージA

心不全を発症するリスクが平均より高いが、検査時に明らかな構造的異常がない（つまり、心雑音が聞こえない）犬。

6.1.1. ステージAの診断に関する推奨事項（2009年から変更なし）

  • MMVD を発症しやすいことが知られている犬種 (例: キャバリア キング チャールズ スパニエル、ダックスフント、ミニチュア プードル、トイ プードル) を含む小型犬は、日常の健康管理の一環として、定期的な評価 (かかりつけの獣医師による毎年の聴診) を受ける必要があります。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 繁殖犬や、キャバリア キング チャールズ スパニエルなどの特にリスクの高い犬の飼い主は、犬種協会や犬舎クラブが主催し、ACVIM 承認の疾患登録に参加している認定心臓専門医が実施するドッグ ショーやその他のイベントでの年次スクリーニング イベントに参加することもできます。(クラス I、LOE: 専門家の意見)

6.1.2. ステージAの治療に関する推奨事項（2009年から変更なし）

  • どの患者にも薬物治療は推奨されません。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • どの患者にも食事療法は推奨されません。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 繁殖用の動物は、通常の繁殖年齢（6～8歳未満）の早期に心雑音または心エコー検査で僧帽弁逆流症（MR）の所見が確認された場合、繁殖を中止すべきである。（クラスI、LOE：中等度

6.2. ステージB

ステージ B の犬は構造的異常（例：MMVD の存在）がありますが、病気に関連する心不全の臨床症状は一度も現れていません。

6.2.1. ステージBの診断とさらなる分類に関する推奨事項

  • 粘液腫性僧帽弁疾患は、通常、スクリーニング検査または定期健康診断中に僧帽弁逆流症に典型的な心雑音の聴診によって発見されます。
  • 弁疾患の血行動態的関連性を評価し、患者がMMVDの症状を呈していない時点でベースラインの胸部X線写真を撮るために、すべての患者に胸部X線撮影が推奨されます。MMVDの患者は気管または気管支の同時疾患を患っていることが多く、犬が症状を呈していない時点でベースラインのX線写真を撮っておくと、将来の臨床徴候に直面したときに、咳の原因が心臓性か非心臓性かをX線写真で区別する能力が向上します。(クラスI、LOE: 専門家の意見)。
  • 全身性高血圧症の併発を特定または除外し、ベースライン血圧を確立するために、すべての患者に対して血圧測定が推奨されます。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 心雑音の原因を決定的に特定し、心腔拡大の重症度に関する具体的な質問に答え、併存疾患を特定するには、経験豊富な検査者による心エコー検査が推奨されます。専門医の診察により、肺高血圧症や左房圧の上昇などの血行動態異常が特定されることがあります。軽度の左房または左室拡大を心エコーで特定することは困難な場合があり、犬種固有の正常値との比較が必要になることがあります (クラス I、LOE: 中等度)。35  36  37  38  39  40  41軸心底像に加えて、最近報告された 2 次元長軸心エコー図比 (左室 (LV)/大動脈 (Ao)、LA/Ao、および LA/LV) は、MMVD の犬の左房および左室拡大を特定するのに有効であることが証明されています。（クラスI、LOE：強い）
  • パネルは、ステージ B をさらに精査するために、心エコー検査を行わずに胸部レントゲン検査を行う必要がある場合があることを認識しています。このような状況では、胸部の形状に著しいばらつきがあり、正常な椎骨心臓スケールに品種差があるため、臨床医は注意する必要があります。椎骨左房サイズ (VLAS) (詳細は下記) の使用が有益な場合があります。(クラス I、LOE: 中程度)

6.3. ステージ B1: MMVD による僧帽弁逆流症を呈しているが、心不全の発症を遅らせるための治療を開始する基準を満たすほど重症ではない無症状の犬。

ステージ B1 の犬は、左房 [LA] と左室 [LV] の大きさがレントゲン写真と心エコー写真で正常で、左室収縮機能とレントゲン写真の椎骨心または VLAS が正常である犬から、以下に概説する特定の基準を満たさない左房および左室拡大の心エコー写真またはレントゲン写真の証拠がある犬まで、さまざまな画像所見を特徴とします。

6.3.1. ステージB1の治療とモニタリングに関する推奨事項（薬物療法と食事療法、小型犬と大型犬の両方）は、2009年の推奨事項から変更されていません。

これらの犬では、病気のこの初期段階では心不全への進行が不確実であり、推奨される評価間隔内に発生する可能性は低く、この段階で薬物療法が有効であるという証拠がないため、治療は推奨されません。要約すると、

  • 薬物療法や食事療法は推奨されない（クラスI、LOE：専門家の意見）
  • 画像検査の結果に応じて、6～12 か月後に心エコー検査（または心エコー検査が利用できない場合はレントゲン検査）による再評価が推奨されます（一部のパネリストは、大型犬ではより頻繁なフォローアップを推奨しています）。（クラス I、LOE：専門家の意見）

6.4. ステージ B2: 臨床試験の結果に基づき、臨床徴候の発現前に治療を推奨するのに十分な心臓リモデリング (左心房および左心室の拡大) を引き起こすほど重篤な MR を引き起こす無症候性 MMVD。43、44の犬は、以下に概説する現在の基準を満たしている必要があります。

  • 心臓肥大のステージ B2 基準は、心不全の臨床兆候が現れる前に治療を行うことで大きな恩恵を受ける可能性が高い犬を特定します。(クラス I、LOE: 強力):

  • 治療は生涯にわたる取り組みとなるため、理想的には、治療を開始する前にこれらすべての基準を満たす必要があります。これらの基準のうち、これらの基準を満たすか上回る左房および左室の拡大を示す心エコー検査の証拠は、治療の恩恵を受けることが期待される犬を特定する最も信頼できる方法であると考えられています。
  • MMVD におけるステージ B2 の心臓リモデリングおよび心臓肥大の信頼できる放射線学的マーカーを特定する研究が進行中ですが、このステージを放射線学的に特定するための決定的な基準は現在ありません。心エコー図の測定値がない場合は、心肥大の明らかな放射線学的証拠 (例: 「一般的な品種」の VHS ≥ 11.5、または品種固有の VHS 正常値が利用可能な場合は同等の「品種調整済み」VHS)、または放射線図または心エコー図の心臓肥大パターンの間隔変化の加速 (増加) の証拠、定量的心エコー図の代わりとなり、ステージ B2 を特定できます。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 左房拡大の放射線学的指標として新たに登場した VLAS は、左房の大きさを定量的に推定する方法を提供します。右または左の側面の放射線写真で、気管分岐部の最も腹側の面の中心から左房の最も尾側の面まで線を引き、その線が尾大静脈の背側縁と交差する位置で測定し、その線を第 4 胸椎の頭側縁まで転置します。54 リモデリングを正確に予測する VLAS 値を決定するための研究が進行中ですが、心エコー検査がない場合、VLAS 値が 3 以上であればステージ B2 MMVD と判断される可能性があります。(クラス 1、LOE: 中程度)

図1.

図1
犬の進行期ステージB2を特定する4つの基準の1つは、拡張期初期に右側短軸像で測定された心エコー図のLA：Ao比が1.6以上であることです。測定値は図で示されています。青い矢印は大動脈弁レベルでの大動脈寸法の測定値を示し、オレンジ色の矢印は左房寸法の測定値を示しています。
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表1.

犬の進行期B2を特定する4つの基準の1つは、左心室腔のサイズが体重（BW）に対して1.7以上増加していることである。

体重（kg） LVIDD (cm)
1 1.7
2 2.1
3 2.4
4 2.6
5 2.7
6 2.9
7 3.0
8 3.1
9 3.2
10 3.3
11 3.4
12 3.5
13 3.6
14 3.7
15 3.8
16 3.8
17 3.9
18 4.0
19 4.0
20 4.1
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体重が1～20 kg（BW、左欄）の犬の場合、この基準を満たす左室拡張期終末径（LVIDD）は、右欄の寸法（cm）以上でなければなりません。参照された臨床試験では、左室拡張期終末径は、心室の2D短軸ガイド下Mモード心エコー図から得られました。55 をBWに正規化する式は、LVIDdN = LVIDd（cm）/体重（kg）0.294です。[2019年4月24日、最初のオンライン公開後に訂正追加：表1の凡例で、（cm）/体重（kg）0294が（cm）/体重（kg） 0.294に訂正されました]

6.4.1. ステージB2の治療に関する推奨事項

  •  mg / kg PO q12hの投与が推奨されている。44,55 クラスI、LOE：強い）
  • 食事療法が推奨されます。この段階での食事療法の原則には、軽度の食塩制限と、最適な体調を維持するために十分なタンパク質とカロリーを含む非常においしい食事の提供が含まれます。56 クラスIIa、LOE：弱い）
  • アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）：初回検査でステージB2の患者、またはその後のモニタリング検査でLAのサイズが著しく増加した患者には、5人（10人中）のパネリストがACEIによる治療を推奨しています。57、58、59 （が低い地域ではクラスIIa、LOE：弱い）

ステージ B の犬の治療における ACEI の有効性を検討した臨床試験では、さまざまな結果が示されています。

  • ステージ B2 の犬では、心臓肥大の有無にかかわらず、心不全の発症を遅らせるためにベータ遮断薬を日常的に使用することは推奨されません。ステージ B2 の犬の治療におけるベータ遮断薬の有効性を検討した臨床試験では、現在までに何のメリットも示されていません。(クラス III、LOE: 弱い)
  • スピロノラクトンは、犬の心不全の発症を遅らせるために日常的に使用することは推奨されません。本稿執筆時点（2019年）で、ステージB2の犬の治療に対するスピロノラクトンの有効性を検討した臨床試験は発表されていませんが、パイロットスタディでは、このアプローチを使用すべきであると示唆されています（クラスIIb、LOE：専門家の意見）。
  • ステージ B に対する他の薬物療法は、大多数のパネリストによって推奨されませんでした。一部のパネリストは、特定の状況下で進行したステージ B2 の患者に対して、ベータ遮断薬、アムロジピンなどの薬剤の使用を検討しました。これらの治療戦略については、最終的な推奨を行う前に、この患者集団における有効性と安全性を評価するためのさらなる調査が必要です。(クラス III、LOE: 専門家の意見)
  • 一部のパネリストは、進行期 B2 の患者で、咳が心臓拡大 (肺水腫なし) による隣接気管支の圧迫の結果であると考えられる場合、咳止め薬の使用が有用であると考えています。(クラス IIa、LOE: 専門家の意見)
  • 進行期ステージ B2 における外科的介入は可能であり、一部のパネリストは、許容できるほど低い合併症率と効果的で永続的な結果を示す証拠を示す少数のセンターで僧帽弁修復を受ける余裕のある患者に対して推奨しています。61、62、63 (、 : 中程度)

6.5. ステージC

ステージ C の犬は、心不全の現在または過去の臨床兆候を引き起こすほど重度の MMVD を患っています。ステージ C には、臨床的な心不全エピソードを経験し、標準的な心不全治療 (標準治療は以下に定義) に抵抗性のない MMVD を患うすべての犬が含まれます。これらの患者は、標準的な治療で臨床兆候が改善または完全に解消した後でも、ステージ C に分類され続けます。外科的僧帽弁修復が成功した例外的なケースでは、ステージ B への再分類が正当化されます。

心不全の入院（急性）管理と在宅（慢性）管理の両方について、標準的な薬物治療のガイドラインが提供されるほか、慢性的な食事管理の推奨事項も提供されます。ステージ C の患者の中には、生命を脅かす臨床症状が見られ、標準と見なされるよりも広範囲な急性治療を必要とする場合があります。これらの急性治療患者は、ステージ D（難治性心不全、以下を参照）に進行した犬と一時的に医療管理戦略を共有する場合があります。

ステージ C と D (症候性心不全を伴う MMVD 患者) の両方において、心不全の急性治療は患者の血行動態と組織酸素供給の調整に重点が置かれます。これは、酸素需要を減らしながら、患者の前負荷、後負荷、心拍数、収縮力、酸素化を (可能な限り、既存の臨床状況下で) 監視し、最適化することで達成されます。最終的な目標は、心拍出量の改善、僧帽弁逆流の減少、心拍出量の低下または過度に上昇した静脈圧 (うっ血) に関連する臨床徴候、特に肺機能障害の緩和です。

慢性管理（僧帽弁を効果的に修復する手術が不可能な臨床現場）の幅広い目標は、疾患の進行を遅らせ、生存期間を延長し、CHF の臨床徴候を軽減し、運動能力を高め、体重（BW）を維持し、生活の質を向上させることを目的とした追加治療を提供しながら、血行動態の改善を維持することに重点を置いています。

6.5.1. ステージCの診断に関する推奨事項

シグナルメント、病歴、身体検査は、MMVD 患者の臨床徴候の原因として心不全があるかどうかの検査前確率を判断するのに役立ちます。たとえば、体重減少の履歴のない肥満の犬は、MMVD に起因する心不全になる可能性が低くなります。また、顕著な洞性不整脈と比較的遅い心拍数を示す犬も、洞調律または洞性頻脈を伴う同様の臨床徴候 (咳、呼吸困難など) を示す犬よりも、MMVD に起因する臨床徴候を示す可能性が低くなります。(クラス I、LOE: 専門家の意見)

  • MMVD のステージ C の典型的な犬は、左側心不全の臨床症状と、頻呼吸、落ち着きのなさ、呼吸困難、咳などの病歴を呈します。MMVD のリスクが最も高い集団では慢性気管支疾患の有病率が比較的高いため、咳をしている犬に典型的な左心尖逆流性雑音が認められても、必ずしも臨床症状が心不全の結果であるとは限りません。臨床データベース (胸部レントゲン写真、理想的には心エコー図を含む) を入手する必要があります。さらに、心不全の犬では、最低限 PCV に加え、血清総タンパク質、クレアチニン、尿素窒素および電解質濃度、尿比重を含む基本的な臨床検査を可能な限り早く入手する必要があります。特に腎機能障害は、心不全の犬にとって重要な併存疾患です。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • ドップラー検査による心エコー検査は、ステージ C および D に進行した MMVD の犬の診断にも有用です。心臓超音波検査では、MMVD の存在を確認し、心室拡大と心機能を定量化し、左心室充満圧の大まかな推定値を提供し、慢性 MR の併存疾患と合併症を特定できます。これらには、肺高血圧症、後天性心房中隔欠損症、心房裂傷または無関係の心臓腫瘍による心嚢液貯留が含まれます。たとえば、治療前のパルス波ドップラー検査で低速度 E 波が認められた場合、左心不全の診断には強く反対します。逆に、ステージ C および D の犬のほとんどは、高速度の初期充満波を示します。症状のある肺高血圧症の証拠（例：労作時の疲労、虚脱または失神、右側心不全による腹水）がある犬では、スペクトルドップラー所見によって診断を立証し、治療上の意思決定に役立ちます。
  • 血清 NT-proBNP 濃度 (市販の検査で得られる) は、MMVD の犬の臨床症状の原因を判定する際に、特に症状のある動物の NT-proBNP 濃度が正常またはほぼ正常である場合に、有用な補助的証拠となる可能性がある。心不全が臨床症状の原因である犬は、臨床症状が原発性肺疾患が原因である犬よりも血清 NT-proBNP 濃度が全体的に高いが、特定の NT-proBNP 濃度の陽性予測値は十分に特徴付けられていない。咳、呼吸困難、または運動不耐性の臨床症状がある犬の NT-proBNP 濃度が正常またはほぼ正常であることは、心不全が臨床症状の原因ではないことを強く示唆する。64  (I、LOE: 中程度)
  • MMVD の症状のある犬のほとんどは中年以上であり、特に CHF の治療が予想される場合は、血圧評価、CBC、血清生化学プロファイル、尿検査で臨床データベースを完成させることが賢明です。(クラス I、LOE: 専門家の意見)

6.5.2. ステージCの急性期（病院ベース）治療に関する推奨事項

  • フロセミド 2 mg/kg を静脈内（または筋肉内 [IM]）投与し、その後、患者の呼吸徴候が大幅に改善するまで（つまり、呼吸数と呼吸努力が減少するまで）、または 4 時間かけて総投与量が 8 mg/kg に達するまで、1 時間ごとに 2 mg/kg を静脈内または筋肉内投与する。（クラス I、LOE：専門家の意見）
  • 生命を脅かす肺水腫（すなわち、重度の呼吸困難を伴う泡沫の喀出、レントゲン写真上の白濁肺、フロセミドボーラス投与に対する初期反応が不良で、2時間以上経過しても呼吸努力および呼吸数の改善がみられない場合）の場合、フロセミドは初回ボーラス投与後、0.66～1 mg/kg/時の用量で定速注入（CRI）として投与することもできる。66  67 クラスIIa、LOE：弱い）
  • 利尿が始まったら、患者が自由に水分を摂取できるようにします。(クラス I、LOE: 専門家の意見、人道的配慮が適用)
  • ピモベンダン 0.25-0.3 mg/kg を 12 時間ごとに経口投与。MMVD によるステージ C 心不全の管理におけるピモベンダンの慢性使用を支持する臨床試験の証拠は急性期のものよりも強力であるが、急性心不全治療におけるピモベンダンの使用の推奨は、血行動態および実験的証拠ならびにパネリストの逸話的経験によって強く支持されている。米国以外の多くの国では、IV 投与用のピモベンダンが利用可能である。(クラス I、LOE: 弱い)
  • 酸素補給は、必要に応じて、湿度と温度が制御された酸素ケージまたは保育器、あるいは経鼻酸素カニューレを介して投与することができる。（クラス I、LOE：専門家の意見）
  • 換気を阻害したり呼吸困難を引き起こすほどであると判断される滲出液を軽減するために、機械的治療（例：腹腔穿刺、胸腔穿刺）が推奨されます。（クラス I、LOE：専門家の意見）
  • 呼吸困難を伴う鎮静不安は治療すべきである。麻薬、または麻薬と抗不安薬の併用は、パネリストが最も頻繁に使用する。急性心不全の状況では、麻薬および精神安定剤に対する血圧および呼吸反応を注意深く監視する必要がある。すべてのパネリストが特定の治療法または投与レジメンを使用していたわけではない。この目的で最も頻繁に使用される麻薬は、IM または IV で投与されるブトルファノール 0.2～0.25 mg/kg である。ブプレノルフィン (0.0075～0.01 mg/kg) とアセプロマジン (0.01～0.03 mg/kg IV、IM、または SC) の併用、およびモルヒネやヒドロコドンなどの他の麻薬も推奨された。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 適切な環境温度と湿度の維持、枕での頭の位置の増加、鎮静された患者を胸骨位に置くなど、最適な看護ケアを提供します。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • ドブタミン（CRI として 2.5～10 μg/kg/分、2.5 μg/kg/分から開始し、徐々に用量を増量）は、利尿薬、ピモベンダン、鎮静剤、酸素、および緩和ケア対策に十分に反応しない患者の左室機能を改善するために、上記の治療に加えて使用されることがあります。ドブタミン注入中は、可能であれば継続的な ECG モニタリングが推奨され、頻脈または心室中隔欠損が発生した場合は用量を減らす必要があります。（クラス I、LOE：専門家の意見）
  • ニトロプルシドナトリウムの持続静脈内注入（1～15 μg/kg/分）を最大48時間行うことは、生命を脅かす反応不良の肺水腫にしばしば有効である。この薬剤は現在（2018年）、米国では高価である。ニトロプルシドの投与が不可能な患者では、追加の動脈拡張薬（例、ヒドララジンまたはアムロジピン、特定の投与量の推奨事項は下記のクラスDにも記載）の使用と経口投与の滴定も有効である可能性がある。（クラスI、LOE：弱い）
  • ACEI、例えばエナラプリルまたはベナゼプリル、0.5 mg/kg PO 12時間ごと。ACEIによる治療は慢性ステージC心不全に対するクラスIの推奨であり（下記参照）、一部のパネリストは急性心不全もACEIで治療しているが、フロセミドおよびピモベンダンと併用した場合の急性治療におけるACEIの有効性と安全性を裏付ける証拠は明確ではない。しかし、急性心不全におけるエナラプリルとフロセミドの急性投与は、フロセミド単独投与と比較して肺毛細血管楔入圧の有意な改善をもたらすという明確な証拠がある。70 クラスIIb、LOE：弱い）
  • ニトログリセリン軟膏は、体重10kgあたり約0.5インチのペーストで、毛のないまたは剃った皮膚に塗布し、入院後最初の24～36時間に使用できます。71、72一部間隔を置いて軟膏を塗布することを推奨しています（12時間塗布、12時間休薬）。他のパネリストは、このような状況ではニトログリセリンを使用しません。（クラスIIb、LOE：弱い）

6.5.3. ステージCの慢性（在宅）治療に関する推奨事項

  • 効果が出るまでフロセミドの経口投与を継続し、通常は12時間ごとに2mg/kgの用量で投与するか、患者の快適性を維持するために必要に応じて投与する。現在、一部のパネリストは、フロセミドを使用した入院中のCHF管理が困難であったり、効果が限られていたりする動物の在宅ケアでは、フロセミドの代わりに1/10～1/20、つまりフロセミド投与量の約5～10％、または約0.1～0.3 mg/kg q24h でトルセミドを使用することを選択している。（クラスI、LOE：中程度）
  • ピモベンダン（ACEI）およびスピロノラクトンの適切な用量を投与されているにもかかわらず、患者の快適性を維持するために必要なあらゆる投与計画（または同等の効力のトルセミド投与量）において、慢性的に PO フロセミド 8 mg/kg q24 時間以上投与されている場合は、病気がステージ D に進行していることを示しています。利尿薬抵抗性の既知の原因（非遵守（薬剤を投与しない）、高ナト​​リウム摂取、吸収遅延（腸浮腫など）、腎尿細管腔への分泌障害（慢性腎臓病、高齢、非ステロイド性抗炎症薬の同時使用など）、低タンパク血症、低血圧、ネフロンリモデリング、神経ホルモン活性化など）を考慮する必要があります。（クラス I、LOE：弱い）
  • 心不全ステージ C の動物では、フロセミド治療開始後 3～14 日目に血清クレアチニン、血中尿素窒素、電解質濃度を測定することが推奨されます。(クラス I、LOE: 弱い)
  • ACEI（例：エナラプリルまたはベナゼプリル、0.5 mg/kg PO q12h）または同等の用量の他のACEI（この用途が承認されている場合）を継続または開始します。ACEIの開始後3～14日で血清クレアチニンおよび電解質濃度を測定することが、ステージCの心不全の動物に推奨されます。血清クレアチニン濃度がベースライン濃度の30％以上増加した場合、急性腎障害の発症の懸念が正当化されます。（クラスI、LOE：弱い）
  • ステージCの心不全の犬の慢性治療の補助として推奨されています。この状況でのスピロノラクトンの主な利点は、アルドステロン拮抗作用であると考えられています。74、75 （I、LOE：中程度）
  •  mg/kg PO 12時間毎の投与を継続する。76,77 （クラスI、 LOE 強い）
  • パネリストは、MMVD によって引き起こされる CHF の臨床徴候 (例: 心原性肺水腫) がある場合には、ベータ遮断薬の投与を開始しないことを推奨しています。(クラス IV、LOE: 弱い)
  • パネリストの誰も、ステージ C 心不全の慢性治療にニトログリセリンを日常的に使用していません。(クラス III、LOE: 専門家の意見)
  • 心不全患者における投薬レジメンの遵守と投薬量の調整を強化するためのクライアントサポートを提供しながら、理想的な体重、食欲、呼吸、心拍数のモニタリングを促進するための体系化された在宅延長ケアプログラムへの参加が推奨されます。(クラス I、LOE: 専門家の意見)

を特定することは、差し迫った臨床的代償不全の最良の予測値を持っています。78、79 （クラスI、 LOE ：中等度）。

  • 合併症率の低い施設では、ステージCの患者僧帽弁装置を修復するための外科的介入の恩恵を受ける。61、63 クラスI、LOE：中程度）
  • 心房細動を合併した症例では、心室拍動数を制御するためにジルチアゼムが推奨され、ジゴキシン（下記参照）との併用がよく行われる。ジルチアゼムには複数の製剤があり、治療は選択した製剤の適度な用量から開始し、心拍数制御を達成できるように漸増する。理想的には、CHFの徴候がよくコントロールされ、安定した投薬レジメンを受けている犬では、ホルター心電図で測定される平均心拍数は、正常に近いか、少なくとも125回/分未満であるべきである。80、81 クラス、LOE：中等度）
  • ジゴキシン 0.0025～0.005 mg/kg を 12 時間ごとに経口投与し、目標の定常血漿濃度 (投薬後約 8 時間) 0.8～1.5 ng/mL を達成する。ステージ C 心不全の慢性管理では、心室反応速度を遅くするために、持続性心房細動を合併している場合にのみジゴキシンを追加することをパネリストは推奨した。このような場合、ジゴキシンは通常ジルチアゼムと併用される。動物に有害作用や毒性のリスクをもたらすことが知られている要因 (例: 血清クレアチニン濃度の正常値を超える上昇、心室性期外収縮、飼い主の服薬遵守に関する懸念、または頻繁または予測できない嘔吐や下痢を引き起こす慢性胃腸疾患) のある患者では、ジゴキシンは許容されない可能性がある。82 クラス IIb、LOE: 中程度)
  • ステージ C の心不全の発症前にベータ遮断薬を投与されている患者の場合、大多数のパネリストはベータ遮断薬の投与を継続しますが、心拍出量の低下、低体温、徐脈などの臨床徴候があるため、臨床的に必要であれば用量の減量を検討するパネリストもいます。(クラス IIB、LOE: 専門家の意見)
  • 一部のパネリストは、MMVD によるステージ C の心不全を時々発症する患者に咳止め薬の使用が有用であると考えています。(クラス IIa、LOE: 専門家の意見)
  • 一部のパネリストは、ステージ C の MMVD 患者に時々気管支拡張薬を使用することが有用であると考えています。(クラス IIb、LOE: 専門家の意見)

6.5.4. ステージCの食事療法に関する推奨事項

  • 心臓悪液質は、心不全に伴う筋肉量または除脂肪体重の減少と定義され、臨床上重要な体重減少を伴う場合と伴わない場合がある。悪液質は予後不良の重大な影響を及ぼし、治療するよりも予防​​する方がはるかに容易である。83、84 I、 LOE ：中等度）
  • CHF でよく起こる体重減少を最小限に抑えるために、適切なカロリー摂取量を維持してください (ステージ C での維持カロリー摂取量は、体重 1kg あたり約 60 kcal である必要があります) 、食欲を増進するための簡単な調理法は、この目標を達成するのに役立つ可能性があります (例: 食べ物を温める、ウェットフードとドライフードを混ぜる、さまざまな食べ物を提供する)。(クラス I、LOE: 中程度)
  • 食欲不振の発生について具体的に対処し、質問し、薬剤誘発性または他の特定可能な原因による食欲不振が発生した場合は、それを治療するよう努めます。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 毎回の診察時に患者のボディコンディションスコアと正確な体重を記録し、臨床的に重要なボディコンディションの変化、体重増加または減少の原因を調査します。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 重度の腎不全が併発していない限り、十分なタンパク質摂取を確保し、慢性腎臓病の治療を目的とした低タンパク質食は避けてください。83 クラスI、LOE：中等度）
  • 、おやつ、食卓の食べ物、投薬に使用される食品を含む）からのナトリウム摂取を考慮して、ナトリウム摂取を適度に制限し、加工食品やその他の塩分の多い食品は避けてください。87、88 （I、LOE：中程度）
  • 血清電解質濃度を監視し、低カリウム血症が確認された場合にのみ、天然または市販のカリウムを食事に補給します。パネルの逸話的な経験では、トルセミドを投与された動物では低カリウム血症がはるかに一般的です。(クラス I、LOE: 専門家の意見)
  • 利尿薬でCHFの治療を受けている患者では、スピロノラクトンと併用してACEIを併用している患者であっても、高カリウム血症は比較的まれです。高カリウム血症がある場合は、カリウム含有量の多い食事や食品を避ける必要があります。（クラスI、LOE：専門家の意見）
  • 特に心不全が進行している場合や不整脈のある犬では、血清マグネシウム濃度のモニタリングを検討してください。低マグネシウム血症が確認された場合は、マグネシウムを補給してください。(クラス IIa、LOE: 専門家の意見)
  • 特に食欲減退、筋肉減少、不整脈のある犬では、オメガ3脂肪酸の補給を検討してください。86 クラスIIa、LOE：中程度）

6.6. ステージD

患者は、MMVD によるステージ C の心不全の標準治療に反応しない心不全の臨床徴候を示します。したがって、ステージ D の犬には、心不全の臨床徴候を制御すると考えられている他の薬剤の標準用量 (例: ピモベンダン、0.25-0.3 mg/kg PO 12 時間ごと、承認されている ACEI の標準用量、および 2.0 mg/kg のスピロノラクトン毎日) と同時に、合計 8 mg/kg の 1 日投与量を超えるフロセミドまたは同等の投与量が必要です。必要に応じて、患者が標準治療に反応しないと見なされる前に、洞調律を維持するか、心房細動 (平均 1 日心拍数 <125/分) に対する心室反応を調節するための抗を使用する必要があります。

この患者集団における薬剤の有効性と安全性を検討した臨床試験はほとんどない。この不足により、従来の治療に反応しない心不全を治療する心臓専門医は、さまざまな治療オプションに困惑している。臨床試験の証拠が比較的少なく、末期心不全患者の臨床症状が多様であるため、ステージ D の患者に対する個別の薬理学的および食事療法による治療戦略のタイミングと実施に関する有意義なコンセンサス ガイドラインの作成は困難であることが判明した。

ステージ D の僧帽弁を修復するための外科的介入は可能であり、実行可能な場合には適応となるが、これまでに報告された研究では、周術期死亡率の上昇と全生存率の低下と関連している

ステージ C と同様に、心不全の入院 (急性) および在宅ケア (慢性) 管理の両方について薬物治療のガイドラインが提供されるほか、慢性的な食事管理に関する推奨事項も提供されます。

6.6.1. ステージD（難治性心不全）の診断に関する推奨事項

  • ステージ D の心不全患者は、定義上、ステージ C の患者に対する標準治療に反応しないため、難治性 CHF を定義するには、ステージ C の場合と同じ診断手順に加えて、ステージ C のガイドラインに概説されている治療に反応しないことが判明する必要があります。

6.6.2. ステージDの急性期（病院ベース）治療に関する推奨事項

  • 重度の腎不全（血清クレアチニン濃度 > 3 mg/dL など）がない場合、難治性心不全と診断された呼吸困難患者には、最初の 2 mg/kg の IV ボーラス投与に続いて、呼吸困難（呼吸数と呼吸努力）が軽減するまで、または最大 4 時間、追加のボーラス投与またはフロセミド CRI 0.66-1 mg/kg/h を投与することができます。（クラス I、LOE：専門家の意見）
  • 強力な長時間作用型ループ利尿薬であるトルセミドは、フロセミドに十分に反応しなくなった犬を治療するために使用できます（フロセミドと同等の用量を投与するには、0.1～0.2 mg/kg q12h～q24h、または現在のフロセミド用量の約5%～10%）。トルセミドによって誘発される利尿は、フロセミドをより頻繁に投与する場合よりもレニン‐アンジオテンシン‐アルドステロン系の活性化が少ないようです。これは、フロセミド CRI によって誘発される利尿で犬や馬で示されていることと同様です。89 , が自由に水を飲めるようにする必要があります。（クラス I、LOE：専門家の意見）

  • 呼吸困難や不快感を軽減するために必要な場合の空洞穿刺（腹腔穿刺、胸腔穿刺）。（クラス I、LOE：専門家の意見）

    • ステージ C (上記) の酸素補給に加えて、機械的人工呼吸器補助は、患者の快適さを保ち、薬剤の効果が出るまでの時間を確保し、MMVD の急性増悪 (例: 重度の心原性肺水腫を伴う腱索断裂) および切迫した呼吸不全の患者における僧帽弁逆流量の急激な増加に対応するために左房拡張の時間を確保するのに役立つ場合があります。91 クラス I、LOE: 弱い)
  • 耐容可能な患者には、動脈圧を注意深くモニタリングしながら、より強力な後負荷軽減（動脈拡張）が推奨される。機械的人工呼吸器および静脈内血管拡張薬または変力薬によるサポートが必要な場合は、可能であれば、非侵襲的血圧モニタリングよりも末梢動脈カテーテル法による動脈圧モニタリングが望ましい。経口後負荷軽減または変力薬によるサポート（例：ピモベンダン単独またはヒドララジンまたはアムロジピンの併用）の効果を待つことができないほど重症であると判断された犬には、CRI IV によるニトロプルシドナトリウム（後負荷軽減用）またはドブタミン（特に低血圧患者での変力薬によるサポート用）またはその両方の投与が、大多数のパネリストによって推奨されている。69も 1.0 μg/kg/分の用量から開始し、15～30 分ごとに最大約 10～15 μg/kg/分まで増量する。これらの速度は、血行動態を改善し、難治性の心原性肺水腫を制御するために 12 ～ 48 時間使用できます。この治療の潜在的なリスクを最小限に抑えるために、継続的な心電図と血圧のモニタリングが推奨されます。(クラス IIa、LOE: 弱い)
  • このような状況で後負荷を軽減する潜在的に有益な経口薬としては、ヒドララジン（0.5〜2.0 mg/kg PO、低用量から開始し、上記のニトロプルシドと同様に効果に応じて漸増するが、1時間ごとに用量を増やす）またはアムロジピン（約0.05〜0.1 mg/kg PO、これも効果に応じて漸増するが、最大の薬効が現れるまでには約3時間かかるため、よりゆっくりとした漸増が必要である）などがある。（クラスI、LOE：専門家の意見）

これらの薬剤は、ACEI およびピモベンダンに加えて推奨されます。重篤で長期にわたる低血圧を回避するために注意が必要です (血圧を注意深く監視し、動脈収縮期血圧を 85 mm Hg 以上、または平均動脈血圧を 60 mm Hg 以上に保ちます)。血清クレアチニン濃度は、これらの薬剤の投与開始後 24 ～ 72 時間以内に再評価する必要があります。

パネルは、重度の MR および心不全の状況では後負荷軽減により心拍出量が大幅に増加する可能性があるため、この状況で有効な動脈拡張薬を投与しても必ずしも血圧が低下しないことを強調しました。(クラス IIa、LOE: 専門家の意見)。

  • シルデナフィル（1～2 mg/kg PO 8時間ごとに開始し、必要に応じて漸増）は、臨床的に関連する推定肺高血圧症を合併したMMVDによるステージD心不全の治療にパネリストによって使用されています。肺高血圧症は、重度の僧帽弁逆流の直接的な結果として、または失神、咳、息切れ（呼吸困難）などの臨床徴候、および時にはX線画像で明らかな肺浸潤の原因となる可能性のある独立した併存疾患として、MMVDのますます頻繁な合併症として認識されています。92、93 I、LOE ：中等度）主に左心疾患の患者における腹水または頸静脈膨張の発生は肺高血圧症を示唆しており、シルデナフィルの恩恵を受ける可能性のある患者を最終的に診断および特定する試みを促す必要があります。（クラスIIa、LOE：弱い）
  • ピモベンダンの用量は、3 回目の 0.3 mg/kg/日の経口投与（すなわち、0.3 mg/kg PO q8h）を含めるように増量されることがある（適応外使用）。一部のパネリストは、自宅での最後の投与のタイミングに関係なく、急性肺水腫のステージ D 患者の入院時にピモベンダンの追加投与を行う。この投与量の推奨は、米国食品医薬品局が承認したピモベンダンのラベル（適応外使用）の範囲外であり、この薬剤の使用は患者に説明され、承認される必要がある。（クラス IIa、LOE：専門家の意見）
  • 一部のパネリストは、入院患者の心原性肺水腫の治療に気管支拡張薬の補助的治療を推奨しています。（クラス IIb、LOE：専門家の意見）

6.6.3. 慢性期（在宅）ステージD治療に関する推奨事項

  • フロセミド（またはトルセミド）の用量は、腎機能障害によって制限されない場合は、肺水腫または体腔液の蓄積を減らすために必要に応じて増量する必要があります（腎機能障害の指標は、通常、増量後 12 ～ 48 時間で監視する必要があります）。食欲不振は、心不全治療薬に関連する高窒素血症の発症リスクを高める可能性があります。用量増加の具体的な戦略と程度（例：2 回の高用量の代わりに同じ用量を 8 時間ごとに分割、4 時間ごとの経口投与の代わりに 1 回の SC 投与、または体重または胴囲の測定値に基づく柔軟な SC 投与量補充）は、パネリスト間で大きく異なりました。利尿薬抵抗性に関する簡単な説明については、ステージ C の推奨事項（上記）を参照してください。（クラス IIa、LOE：専門家の意見）
  • 強力で長時間作用型のループ利尿薬であるトルセミドは、フロセミドに十分に反応しなくなった犬の治療に使用できます（トルセミドの開始用量は0.1～0.2 mg/kg PO、または現在のフロセミド用量の約5%～10%、最大約0.6 mg/kg、必要に応じて12時間ごとに分割投与）。94 クラスI、LOE：中程度）
  • スピロノラクトンは、ステージCで推奨されているようにまだ開始されていない場合は、ステージDの患者の慢性治療に適応となる。74 クラスI、LOE：中程度）
  • ベータ遮断薬は、心房細動の心拍数を制御する補助薬として使用されていない限り、この段階では一般的に開始すべきではありません。（クラス IV、LOE：専門家の意見）
  • ヒドロクロロチアジドは、フロセミドまたはトルセミドの補助治療として、さまざまな投与スケジュール（2～4日ごとの間欠的使用を含む）を利用して、複数のパネリストによって推奨されました。一部のパネリストは、個人的な経験に基づいて、急性腎不全および顕著な電解質異常のリスクについて警告しました。（クラスIIb、LOE：専門家の意見）
  • ピモベンダンの投与量は、一部のパネリストによって増加され、3 回目の 0.3 mg/kg/日の投与量（適応外使用。上記の病院での治療と同様に、飼い主への通常の説明と注意が適用されます）または、繰り返しの救助が必要な場合はさらに高い投与量が追加されます。（クラス IIa、LOE：専門家の意見）
  • アムロジピンまたはヒドララジン（上記の投与量と注意事項を参照）を使用した追加の後負荷軽減により、血行動態上の利点がさらに得られ、咳の頻度が減少する可能性があります。
  • ジゴキシンは、一部のパネリストが心房細動を伴うステージCの心不全の治療に推奨しているのと同じ（比較的低い）用量で、具体的な禁忌がないステージDの心房細動患者の治療に推奨される。82 クラスIIb、LOE：中程度）
  • ジゴキシンは、一部のパネリストが心房細動を伴うステージ C 心不全に推奨するのと同じ (比較的低い) 用量で、具体的な禁忌がない場合、洞調律の患者を含むすべてのステージ D 患者にも一部のパネリストによって推奨されています。(クラス IIb、LOE: 専門家の意見)
  • シルデナフィル（1～2 mg/kg PO q8h）は、運動に関連する臨床徴候のある患者の管理や、心エコー検査で中等度から重度の肺高血圧症の証拠がある場合の腹水の管理に有用である可能性がある。95 クラスIIa、LOE：弱い）
  • β遮断薬は、心房細動の安定化およびデジタル化後の心室反応率を低下させるのに有効である可能性があるが、β遮断薬の陰性変力作用のため注意が必要である。（クラスIIb、LOE：専門家の意見）
  • パネリストの大多数は、以前に開始したベータ遮断薬を中止すべきではないが、息切れが他の薬剤の追加によって制御できない場合、または徐脈、低血圧、またはその両方が存在する場合は、用量を減らす必要がある可能性があると感じました。（クラス IIb、LOE：専門家の意見）
  • 一部の専門家は、ステージ D の在宅ケア患者の慢性難治性咳嗽の治療に咳止め薬を推奨しています。(クラス IIa、LOE: 専門家の意見)
  • 一部の専門家は、ステージ D の在宅ケア患者の慢性かつ難治性の咳嗽の治療に気管支拡張薬の使用を推奨しています。(クラス IIb、LOE: 専門家の意見)

6.6.4. ステージDに対する慢性（在宅）食事療法の推奨

  • ステージ C (上記) の食事に関する考慮事項がすべて適用されます。
  • 難治性の体液蓄積がある患者では、食欲や腎機能に悪影響を与えずに可能であれば、食事中のナトリウム摂取量をさらに減らすよう努めるべきである。（クラス IIa、LOE：専門家の意見）

利益相反宣言

Bruce W. Keene – Boehringer Ingelheim および CEVA Animal Health のコンサルタント。

Clarke E. Atkins — Boehringer Ingelheim および CEVA Animal Health のコンサルタント。

John D. Bonagura —Boehringer Ingelheim、IDEXX、CEVA Animal Health のコンサルタント。

Philip R. Fox – Boehringer Ingelheim、IDEXX、CEVA Animal Health のコンサルタント。

イェンス・ヘグストロム — ベーリンガーインゲルハイム、IDEXX、CEVA Animal Health のコンサルティングを担当。

バージニア・ルイス・フエンテス – ベーリンガーインゲルハイムおよび CEVA アニマルヘルスのコンサルタント。

Mark A. Oyama – Boehringer Ingelheim、CEVA Animal Health、IDEXX のコンサルタント。

John E. Rush – ベーリンガーインゲルハイム社および IDEXX 社のコンサルタント。

レベッカ・ステピエン – ベーリンガーインゲルハイムおよび IDEXX のコンサルタント。

上地正美 – ベーリンガーインゲルハイム株式会社、テルモ株式会社のコンサルタント。

適応外抗菌宣言

著者らは抗菌薬の適応外使用を宣言しない。

動物実験委員会（IACUC）またはその他の承認宣言

著者らは、IACUC またはその他の承認は必要なかったと宣言します。

ヒューマン倫理承認宣言

著者らは、この研究には人間倫理の承認は必要なかったと宣言している。

了承

この研究の一部は、ワシントン州シアトルで開催された 2017 ACVIM フォーラムの全体プログラムで発表されました。

Keene BW、Atkins CE、Bonagura JD、他「犬の粘液腫性僧帽弁疾患の診断と治療に関するACVIMコンセンサスガイドライン」J Vet Intern Med. 2019;33:1127–1140. 10.1111/jvim.15488

アメリカ獣医内科学会（ACVIM）のコンセンサス声明は、臨床的に重要な動物疾患の病態生理学、診断、治療に関する最新情報を獣医コミュニティに提供します。ACVIM理事会は、関連トピックの選択、声明を起草する専門知識を持つパネルメンバーの特定、およびプロセスの整合性を保証するその他の側面を監督します。声明は可能な限り、エビデンスに基づく医療から導き出され、そのようなエビデンスが不十分または矛盾している場合は、パネルが解釈コメントを提供します。パネルによって草案が作成され、続いてACVIMメンバーから意見が求められ、それが声明に組み入れられる場合があります。その後、声明はJournal of Veterinary Internal Medicineに提出され、そこで編集されてから出版されます。著者は声明の内容について単独で責任を負います。

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